□非會員 □會員，編號：_________________________________
姓名：________________________________________________
性別：□ 男 □ 女
住宅電話：____________________________________________
辦事處電話：______________________________ 手提/傳呼機：____________________________________
傳真：_________________________________ 電郵地址：_________________________________________
地址：___________________________________________________________________________________
租用農地費用:
港幣$900 /1季(3個月)/100呎農地
( 如一次過支付全年費用, 可享有75折優惠 )
( 如是本會會員, 可享有9折優惠 )
本人欲向坪洲綠衡者租用農地如下：
______季, ______幅農地*, 會員 □, 非會員 □, 一次過支付全年費用 □
總共: 港幣$ ______________________
*1幅農地=100平方呎
□ 合共港幣$ ______________________支票付款 (銀行：______________________ 支票號碼：_________________)
附上抬頭為 Green Peng Chau Association 的劃線支票
□ 合共港幣$ ______________________現金存款或自動櫃員機過戶
存入匯豐銀行戶口 117-030783-001。請保留存款收據，連同此表格一併寄回本會。
簽名：_____________________________________ 日期：_____________________________________
本會遵守香港《個人資料(私隱)條例》，以保護你的個人資料。
只供職員填寫
日期 ：_____________________________________ 租地期限：_____________________________________
農地編號：_____________________________________ 備註 ：_____________________________________
處理職員：_____________________________________